發(fā)布日期：2017-12-15
「以患者為中心」的運(yùn)動(dòng)愈演愈烈。
更多藥企在關(guān)注KOL醫(yī)生和大醫(yī)院的同時(shí)，將目標(biāo)轉(zhuǎn)向了助理醫(yī)師、全科醫(yī)生、資深護(hù)士等專(zhuān)業(yè)人群，還有社區(qū)診所，關(guān)注衛(wèi)生中心，關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等等。
因?yàn)檫@些人面對(duì)著更為廣泛的患者人群，除了提供治療之外，更承擔(dān)著「教育者」的新角色。
丁香園跟隨國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦走訪(fǎng)了河南醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，了解河南省在建設(shè)全科醫(yī)生的隊(duì)伍上做出的努力和嘗試，也可以一窺中國(guó)全科醫(yī)生的現(xiàn)狀究竟如何。
這兩年，「全科醫(yī)生」這個(gè)詞被反復(fù)提起。但許多人對(duì)這一概念還是一知半解，我們先通過(guò)幾個(gè)小問(wèn)題來(lái)簡(jiǎn)單了解一下。
什么是全科醫(yī)生？簡(jiǎn)單地理解，全科醫(yī)生就是家庭醫(yī)生，在中國(guó)也叫社區(qū)醫(yī)生，是以社區(qū)和家庭為背景，為患者提供個(gè)體化、綜合、持續(xù)照護(hù)的一個(gè)群體。
中國(guó)現(xiàn)在的全科醫(yī)生有多少？根據(jù)2016年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生數(shù)總計(jì)有18.9萬(wàn)，而注冊(cè)為全科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量卻僅為 6.8萬(wàn)?？梢?jiàn)，有部分醫(yī)生雖然持有全科資質(zhì)，但并沒(méi)有選擇把執(zhí)業(yè)范圍變更為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。
中國(guó)的全科醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)狀如何？對(duì)比來(lái)看，發(fā)達(dá)國(guó)家中全科醫(yī)生在醫(yī)生中占比較高，法國(guó)、澳大利亞、加拿大占比分別高達(dá)46%、45%、48%，英國(guó)占比達(dá)到28%，而中國(guó)僅占6%（數(shù)據(jù)來(lái)自 OECE health data）。
從這些數(shù)據(jù)看起來(lái)，中國(guó)在全科醫(yī)生推廣的道路上簡(jiǎn)直困境重重。主要面臨以下兩點(diǎn)：
1、具備全科資質(zhì)的醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；
2、即使具備了資質(zhì)，很多醫(yī)生也缺乏動(dòng)力或條件進(jìn)行全科執(zhí)業(yè)。
不過(guò)光看數(shù)字，總是略顯冰冷。最近，我作為丁香園的代表跟隨國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦走訪(fǎng)河南醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，看看河南省在建設(shè)全科醫(yī)生的隊(duì)伍上做出了哪些努力和嘗試，全科醫(yī)生的現(xiàn)狀又是怎樣的。
今天，就和大家說(shuō)說(shuō)這段時(shí)間里，我見(jiàn)到的那些全科醫(yī)生的故事。
熟人社會(huì)里的契約和制度
在走訪(fǎng)的時(shí)候，我發(fā)現(xiàn)一個(gè)很特別的細(xì)節(jié)，不論哪一級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，都會(huì)把家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員的聯(lián)系方式做成看板，公布出來(lái)。
我問(wèn)這些醫(yī)生：「公示聯(lián)系方式后電話(huà)多了嗎，會(huì)不會(huì)覺(jué)得麻煩？」
「不麻煩的，都是鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的，家里有老人，來(lái)個(gè)電話(huà)，合適！」他們帶著濃重的鄉(xiāng)音，給了我這樣簡(jiǎn)短而質(zhì)樸的回答。
老一輩社會(huì)學(xué)家的代表人物費(fèi)孝通先生曾說(shuō)：「生了根在一個(gè)小地方的人，才能在悠長(zhǎng)的時(shí)間中，從容地去摸熟每個(gè)人的生活，像母親對(duì)于她的兒女一般?！?/p>
村醫(yī)就是在走家串戶(hù)、拿個(gè)藥、測(cè)個(gè)血壓的平凡交往中，用時(shí)間的筆墨慢慢臨摹這幅鄉(xiāng)村的畫(huà)卷。這也是他扎根的地方，因此東家的貧困戶(hù)、西家的慢病老人，他的心里都摸了個(gè)門(mén)清兒。
走訪(fǎng)的過(guò)程中，焦作市武陟縣大城村衛(wèi)生室的兩個(gè)特點(diǎn)，令我記憶十分深刻。
落到紙上的口頭約定
這是一個(gè)最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，里面只有3名村醫(yī)，但負(fù)責(zé)的人口卻多達(dá)4723人。
這些年，這3名村醫(yī)的工作重心也隨著醫(yī)改發(fā)生了變化，從原來(lái)的看病為主，變成了「以預(yù)防為主」。他們?yōu)榇迕裉峁┗镜墓残l(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
比起原來(lái)，更多的口頭約定落到了紙面上，寫(xiě)進(jìn)了契約中。
比如，一些常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，可以免除診療費(fèi)；比如，按基本公衛(wèi)服務(wù)的要求，對(duì)慢病和精神病病人進(jìn)行隨訪(fǎng)；再比如，履行家庭醫(yī)生的簽約責(zé)任：分片包戶(hù)，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)的上門(mén)服務(wù)。
因?yàn)榛鶎俞t(yī)生的飯碗建立在熟人口口相傳的「聲譽(yù)」上，使得醫(yī)生們更有動(dòng)力主動(dòng)提升技能、把病看好。在簽約過(guò)程中，得到了患者的信賴(lài)和認(rèn)可，醫(yī)患關(guān)系融洽。
截至目前，當(dāng)?shù)匾延?446人完成了家庭醫(yī)生簽約，簽約率高達(dá)94.1%。
真切的回報(bào)
為了全科醫(yī)生們的積極性，2014年市財(cái)政就拿出了專(zhuān)項(xiàng)資金，按4元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)績(jī)效考核發(fā)放。由市區(qū)二級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)共出資約400萬(wàn)，激勵(lì)當(dāng)時(shí)的近180個(gè)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，一個(gè)團(tuán)隊(duì)約增加收入2萬(wàn)元。
焦作市的家庭醫(yī)生一般上午在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上班，下午進(jìn)社區(qū)為行動(dòng)不便符合入戶(hù)條件的簽約戶(hù)提供上門(mén)服務(wù)。簽約團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)懲分明、有合理的績(jī)效機(jī)制。
受訪(fǎng)醫(yī)生談到雙注冊(cè)為全科醫(yī)生后，月均工資提高了1000元左右。
后來(lái)，焦作市又制定了拓展10項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目，包括家庭控?zé)熤笇?dǎo)、居家環(huán)境健康指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、就診咨詢(xún)等服務(wù)內(nèi)容。團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)年終的考核，根據(jù)服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量，滿(mǎn)意度等，獲得獎(jiǎng)金并用于團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分配。
2017年，焦作市人社部門(mén)計(jì)劃在醫(yī)?；鹉贸?0元/人，對(duì)簽約團(tuán)隊(duì)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。財(cái)政部門(mén)計(jì)劃將人均補(bǔ)助由原來(lái)的4元增加到5元，兩部分共15元。
假設(shè)團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)2000人，該團(tuán)隊(duì)可增加約3萬(wàn)元的收入。團(tuán)隊(duì)平均每人增加8000-10000元/年。這極大地激勵(lì)了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)履約并通過(guò)考核，增強(qiáng)了全科的崗位吸引力。
互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生
我們來(lái)說(shuō)說(shuō)另一家醫(yī)院。
中牟縣人民醫(yī)院處于中原腹地，據(jù)鄭州和開(kāi)封都是30公里。作為一家公立二甲綜合醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)比較豐富。
除了基礎(chǔ)設(shè)施等，縣人民醫(yī)院充分利用「互聯(lián)網(wǎng)+」的政策機(jī)遇，建立了高效的遠(yuǎn)程會(huì)診中心，發(fā)揮縣級(jí)龍頭作用，利用信息平臺(tái)積極幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、助力基層家庭醫(yī)生簽約。
自2016年以來(lái)，開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診196例、心電診斷2494例、影像診斷533例，使縣鄉(xiāng)患者都能享受到優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。
中牟縣采取「二級(jí)醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）+鄉(xiāng)村醫(yī)生」的層級(jí)化簽約服務(wù)，做到「6有」：有隊(duì)長(zhǎng)、有章程、有工作計(jì)劃、有幫扶專(zhuān)科、有分包村莊、有下鄉(xiāng)補(bǔ)助。
每周，組織兩次醫(yī)生到衛(wèi)生院進(jìn)行坐診、會(huì)診、手術(shù)、查房、講課。定期到分包村莊進(jìn)行義診、宣教，形成良好運(yùn)轉(zhuǎn)的1+1+1模式。
在這里，互聯(lián)網(wǎng)讓家庭醫(yī)生插上了翅膀，惠及更多的群眾。
全科醫(yī)學(xué)的目標(biāo)
我走訪(fǎng)的初衷，其實(shí)是想看看三甲醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)，究竟是否有利于分級(jí)診療。此前，關(guān)于這一點(diǎn)的爭(zhēng)論從未停止過(guò)。
我記得走訪(fǎng)河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的過(guò)程中，科主任王留義認(rèn)為：現(xiàn)階段的主要矛盾還是全科醫(yī)生數(shù)量不夠、質(zhì)量不高。爭(zhēng)論可以繼續(xù)，但探索不能停步。
換句話(huà)說(shuō)，就是先把人才培養(yǎng)好了，再通過(guò)各種政策和市場(chǎng)的激勵(lì)，讓基層有活力、讓百姓有獲得感，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中「有簽有約」。
河南省衛(wèi)生計(jì)生委科教處的徐宏偉處長(zhǎng)也指出：三級(jí)綜合醫(yī)院建立全科具有標(biāo)桿作用，它既是基層醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)的樣本，也是培養(yǎng)基層家庭醫(yī)生的搖籃，更是整個(gè)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的引領(lǐng)。
河南省人民醫(yī)院就開(kāi)設(shè)了全科醫(yī)學(xué)科，并把科室的主要目標(biāo)放在培養(yǎng)醫(yī)生和人才帶教方面。
在人才的激勵(lì)機(jī)制方面，王留義坦言，希望更多的政策紅利盡快釋放。臨床教學(xué)過(guò)程中遇到過(guò)不少全科人才因?yàn)榇龊吐殬I(yè)發(fā)展轉(zhuǎn)投向其他科室，他也堅(jiān)信這種局面在不久會(huì)被扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)。
科室的王勇副主任用實(shí)際行動(dòng)佐證了王留義的預(yù)判。
王勇原來(lái)是一名普內(nèi)科的副主任醫(yī)生，主要的研究方向在于高血壓的臨床診治。但后來(lái)她發(fā)現(xiàn)，高血壓等慢性疾病未來(lái)的主要場(chǎng)景都會(huì)發(fā)生在基層。
因此，她毅然轉(zhuǎn)崗到了全科。對(duì)于基層藥物目錄放開(kāi)、醫(yī)保政策的杠桿作用進(jìn)一步強(qiáng)化，她也充滿(mǎn)期待。
全科醫(yī)生的進(jìn)階
目前全科醫(yī)生的注冊(cè)較為通行的有以下三種模式：
走訪(fǎng)河南各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)河南省為解決基層全科醫(yī)生短缺的問(wèn)題，做了很多政策探索和突破。
尤其是基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后，可以加注一門(mén)「全科醫(yī)學(xué)」、從而拓寬執(zhí)業(yè)范圍，對(duì)基層有很強(qiáng)的吸引力，目前已經(jīng)累計(jì)培訓(xùn)17520人，計(jì)劃每年完成培訓(xùn)3000人。
對(duì)于「3+2」，河南在培1800人，「5+3」累計(jì)招錄2634人，這兩項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃每年各培訓(xùn)完成1000人。
另?yè)?jù)有關(guān)消息，除了在2017年5月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于做實(shí)做好 2017 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中明確指出「實(shí)行全科醫(yī)生雙注冊(cè)制度等措施，有效擴(kuò)充全科醫(yī)生隊(duì)伍」外，一份最新的重磅文件會(huì)對(duì)「加注」或者說(shuō)「雙注冊(cè)」這項(xiàng)政策突破給予肯定。
或許安徽、河南以外，有此打算的醫(yī)生們可以翹首期盼這份政策禮包了。
全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生
全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生的關(guān)系是什么？他倆指的是同一個(gè)事情嗎？
這幾年，大家也看出來(lái)了，醫(yī)改的一大重點(diǎn)就是分級(jí)診療。而全科醫(yī)生的培養(yǎng)、使用，家庭醫(yī)生的簽約，就是推動(dòng)分級(jí)診療的「一大法寶」。
從2015年下半年開(kāi)始，就有許多家庭醫(yī)生的相關(guān)政策出臺(tái)，國(guó)家從人才培養(yǎng)、薪酬回報(bào)、簽約模式等多方面著手，力爭(zhēng)在醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)改善的同時(shí)，提升全科醫(yī)生待遇，通過(guò)良好的激勵(lì)機(jī)制達(dá)成醫(yī)生、病人、監(jiān)管多方共贏的局面。
從地方的走訪(fǎng)來(lái)看，全科醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象不僅包括患者，也包括健康狀況的民眾。他們不僅能「防病于未然」、引導(dǎo)合理就醫(yī)、改變「救火式」的醫(yī)療格局，還能節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)分級(jí)診療局面加速形成，更有利于居民的健康。
不過(guò)，由于我國(guó)現(xiàn)階段的全科醫(yī)生數(shù)量較少，所以在廣袤的農(nóng)村地區(qū)，除了符合要求的鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生外，還有一些退休的醫(yī)生也參與組建了服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療體系中承擔(dān)了家庭醫(yī)生的職能。在政策窗口期，基層醫(yī)生同樣有不少轉(zhuǎn)型和自我提升的機(jī)會(huì)。
所以某種程度上來(lái)說(shuō)，全科醫(yī)生≈家庭醫(yī)生。從長(zhǎng)期來(lái)看，隨著全科醫(yī)生隊(duì)伍的發(fā)展，家庭醫(yī)生將逐步成為以全科醫(yī)生為主體的隊(duì)伍。
來(lái)源：億歐
